Philosophy of Psychopathology è tornato

Il blog è stato inattivo per diverso tempo, ma ciò non vuol dire che sia stato abbandonato.

Sono Sara Valente, ho 25 anni e sono una filosofa. Nel mio percorso di studi all'università La Sapienza ho dedicato le tesi (triennale e magistrale) alla filosofia della psicopatologia sia in termini fenomenologici (analizzando il caso clinico di Ellen West di Ludwig Binswanger) sia epistemologici (ripercorrendo la storia concettuale dell'anoressia nervosa). 
A oggi faccio parte della redazione della rivista scientifica Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences il cui editor-in-chief, Massimiliano Aragona, si occupava in precedenza del blog in questione. 
D'ora in poi sarò io a curare l'attività di Philosophy of Psychopathology – anche nella sua versione inglese. 

È probabile che il blog prenderà una struttura ben più definitiva nel corso del tempo. Ma le tante idee che ho in mente devono essere ancora vagliate e studiate per bene prima di poterle mettere in pratica.

Lo scopo di questa piattaforma rimane però quello di sempre: condividere e discutere con voi ciò che ha a che fare con la materia della filosofia della psicopatologia sia per tematiche più attuali sia per quelle storiche. Le sfaccettature di questa disciplina sono infinite, e questo garantisce sempre un interessante dibattito. Per fare questo ho deciso di aggiornarvi anche sugli eventi in materia, quali conferenze, seminari e tavole rotonde.

Philosophy of Psychopathology si rivolge sia agli esperti del settore sia a chi è incuriosito da questa materia. Per questo motivo gli argomenti trattati saranno scritti in un linguaggio accessibile a chiunque, cercando di stimolare e informare su temi forse poco conosciuti al grande pubblico – perché probabilmente relegati troppo spesso agli ambiti accademici. Per garantire ulteriormente questa condivisione, laddove possibile, metterò a disposizione gli articoli presi in esame: questo permetterà a ognuno di voi di consultare il materiale che io stessa discuterò.

Penso che questo sia sufficiente per poter dichiarare ufficialmente il ritorno del blog Philosophy of Psychopathology.

Empatia, fenomenologia e neuroscienze

E’ stato pubblicato un nuovo articolo su empatia, filosofia, psicopatologia e neuroscienze, alla cui redazione ha contribuito Crossing Dialogues. Il titolo è “Le molte facce dell’empatia, tra fenomenologia e neuroscienze”, e l’abstract è il seguente:

La definizione di empatia differisce a seconda del dominio da cui si orienta lo studio. Il concetto, introdotto in medicina e psicologia tra la fine del novecento e i primi anni del ventesimo secolo, è stato definito in modi diversi da filosofi e psicopatologi. Il paradigma neuroscientifico dell’empatia del dolore ci consente di identificare due componenti dell’empatia, una automatica, bottom-up, e l’altra più cognitiva, top-down. In questo contesto il ruolo dei neuroni specchio è centrale. L’empatia è influenzata dalla percezione dell’altro, dal senso di vicinanza emotiva, dal’appartenenza a un gruppo sociale e dal sesso, con le donne che sono più empatiche degli uomini. Le aree coinvolte sarebbero quelle della distinzione tra sé e gli altri (corteccia prefrontale dorsomediale e giunzione temporoparietale), l’insula anteriore e il giro cingolato anteriore. Le attivazioni che vengono osservate nel cervello consentono di comprendere meglio il fenomeno, ma non di trovare una definizione condivisa. Più che dare risposte, le neuroscienze rinviano alla filosofia nuove formidabili domande alle quali rispondere.

L’articolo è stato pubblicato sugli Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 2013; 4 : 5-12. Si può scaricare gratuitamente dal link: http://www.archivespp.pl/uploads/images/2013_15_4/5Aragona_APP_4_2013.pdf

Un articolo sul DSM-5 su PNEI News

pubblicato un nuovo articolo sul dibattito interdisciplinare attorno al DSM-5 (la nuova classificazione psichiatrica americana). Questo lavoro discute criticamente la relazione tra l’attuale nosografia psichiatrica e le neuroscienze. Il titolo è: “Un ponte verso nuovi approcci diagnostici che rischia il collasso”, e il link è: http://www.sipnei.it/index.php/pubblicazioni/pneinews/itemlist/category/34-pneinews-2013

Neopositivismo e Classificazione Psichiatrica Seconda Parte

Su History of Psychiatry è stata pubblicata la seconda parte dello studio su Neopositivismo e Classificazione Psichiatrica. In questa seconda parte sono stati studiati gli effettivi sviluppi storici, e si è visto che probabilmente il neopositivismo ha avuto i suoi effetti sulla struttura del DSM-III operando in modo implicito. Nello stesso articolo vengono discussi lo status attuale del dibattito epistemologico sul tema, mostrando che al tempo della pubblicazione del DSM-III, Hempel aveva già abbandonato il principio (che invece il DSM-III adotta), dell’importanza primaria della concordanza tra valutatori.http://hpy.sagepub.com/content/24/4/415.abstract

Abstract

Si sa ben poco delle concrete fonti storiche che hanno fatto sì che il DSM-III usasse criteri operativi neopositivisti. Questo articolo suggerisce che fonti distinte abbiano operato in modo implicito. Viene inoltre messo in questione se l’approccio operativo sia stato utile. Si mostra che: a) in epistemologia, il neopositivismo è stato sostituito da ricostruzioni più adeguate; b) gli psicologi hanno respinto le definizioni operative perché non erano adeguate per descrivere la maggior parte dei fenomeni mentali; c) i sintomi mentali non si possono puramente descrivere, perché vengono colti in quanto parte della diagnosi psichiatrica di cui fanno parte. In conclusione, far diagnosi è un atto che si basa sulla co-costruzione ermeneutica dei sintomi mentali. Il fallimento del programma neopositivista suggerisce che sia venuto il tempo di riconciliare la formalizzazione scientifica con l’attività semiotica.

Immigrazione: dalle proteste alle proposte

Il bilancio, per ora, è di 366 vittime. Non sono le prime, non sono le ultime. Tutti sapevamo che la gente nel mediterraneo moriva, tutti ne portiamo le colpe. Ieri i funerali con le contestazioni. Certo c'è chi ha più colpe di altri (chi ha responsabilità politiche nelle pessime leggi che hanno creato queste situazioni), però ognuno di noi ne ha. Adesso però occorre fare delle proposte concrete che non passino insieme all'ondata emotiva. Occorre che ognuno di noi si assuma la responsabilità per realizzare qualcosa che serva realmente.
Partiamo da come stanno le cose:
1. Chi fugge non lo fermiamo alzando steccati, tantomeno hanno senso le preoccupazioni che migliorare l'accoglienza possa essere un invito indiretto ai migranti per venire in Italia. Chi parla con i migranti sa che molti di loro non sapevano neanche di essere diretti in Italia, per loro l'Europa in generale è l'obiettivo. E' vero che con internet le comunicazioni sono migliorate, ma non c'è il pericolo che chi parte sia informato su questa o quell'altra legislazione.
2. Si fanno distinzioni tra migranti economici e richiedenti asilo. Non è detto che la realtà si possa tagliare in due così nettamente, le distinzioni manichee tra buoni e cattivi non portano lontano. Tuttavia i richiedenti asilo hanno leggi di tutela più chiare e se già iniziassimo a migliorare la loro condizione sarebbe un buon punto di partenza.
3. Si sente dire che occorre "proteggere" le frontiere, etc. E' su questo che vogliamo che l'Europa ci aiuti? Sull'alzare più in alto i muri? O questi costi sarebbero più utili se dedicati a politiche di accoglienza? Dov'è quell'esercito armato da cui dovremmo proteggerci?
4. Salvare i migranti in mare (quando ci riusciamo) è costoso per noi e per loro, e traumatizzante per noi e per loro. Prevenire significa farli partire in sicurezza con mezzi ordinari, il che elimina anche il traffico illegale.
5. Oltre ai morti ci sono i superstiti, traumatizzati e ritraumatizzati. Chi si occupa di psicopatologia delle migrazioni sa che questo renderà la loro vita più difficile, peggiorerà le possibilità di integrazione nel nostro paese e aumenterà anche i nostri costi, perché resteranno più a lungo a carico di programmi di assistenza, ritardando l'autonomizzazione.
6. Infine la Bossi-Fini e i CIE. Non sono certo la causa di queste tragedie, che dipendono dalle nostre politiche più generali. Però sono inumane e indegne di un paese civile (e questo già dovrebbe bastare se fossimo più consci che l'alto livello di civiltà e rispetto dei diritti umani è il valore più prezioso della nostra società, che dovremmo trasmettere anche a chi arriva), e inoltre producono effetti controproducenti. Chi è clandestino se è vittima di un abuso, di un reato, etc. non lo può denunciare perché sennò si autodenuncia. In questo modo si spinge chi sta in quella condizione verso una progressiva emarginazione e lo si espone a sfruttamenti, abusi, etc. Non credo fossero questi gli obiettivi che si volevano raggiungere. Chi esce dai CIE (una pena così lunga senza aver commesso reati sembra la fantasia di uno sceneggiatore di film di fantascienza, non ci si riesce quasi a capacitare che lo stiamo facendo davvero!) rischia di esser perso! E' veramente difficile pensare che queste persone, dopo esperienze così, possano ancora trovare le risorse per riprendere un percorso di integrazione e crescita sociale.

E le proposte?
1. Annullare la Bossi-Fini, ridurre il tempo di permanenza nei CIE e appena possibile chiuderli, sono atti di civiltà che hanno una giustificazione in sé, non c'è bisogno di dimostrare effetti pratici. Comunque anche questi ci sarebbero, e migliorativi, si aiuterebbero queste persone a uscire da un quadro di emarginazione per rientrare in modo più positivo nelle dinamiche sociali.
2. "Rafforzare" le frontiere è inutile oltreché inumano. Aumenteremmo i guadagni delle organizzazioni criminali che portano i migranti da noi, e gli sfortunati che rimarrebbero dall'altra parte sarebbero esposti a rischi e difficoltà enormi. Tunisia e Marocco sono paesi un po' più stabili dei paesi confinanti. Cosa ci impedisce di organizzare là le commissioni che valutano i richiedenti asilo (anziché aspettare che arrivino in Italia per poter fare la domanda)? A coloro a cui verrebbe riconosciuto il diritto d'asilo si potrebbe consentire l'acquisto di un biglietto per raggiungere la destinazione, senza rischi. Non varrebbe per tutti, ma già una bella fetta sarebbe tutelata. Se poi i paesi europei si mettessero d'accordo per distribuire i rifugiati equamente, anche l'accoglienza sarebbe più agevole e meno soggetta a piani emergenziali.
3. Favorire l'arrivo dei migranti economici, facilitando le procedure e consentendo che le possano attivare già dal paese in cui si trovano. Nella psicopatologia delle migrazioni il progetto migratorio è un elemento centrale. Chi parte deve sborsare una cifra enorme per un viaggio pericoloso e senza possibilità di ritorno. Quando arriva non può fallire. Ma siccome siamo fallibili, ecco che il non riuscire a integrarsi, a trovare lavoro, a mandare soldi a casa, etc. diventano motivi di frustrazione, sofferenza psicopatologica e a volte terreno fertile per il reclutamento in gruppi antisociali. Immagina se uno potesse mettersi d'accordo con un'azienda per un'esperienza di lavoro a tempo determinato, trovare già prima della partenza qualcuno che lo ospita, comprare a prezzi normali un biglietto di andata e ritorno. Se poi le cose vanno bene può trovare altro e stabilirsi nel nuovo paese, ma se non è soddisfatto (e vi assicuro che spesso è così che i migranti vivono la loro condizione) non si trova ormai ingabbiato, può tornare indietro e magari riproggettare una nuova esperienza. Qualcuno obietterà "così entrano tutti e poi scappano e ci riempiamo di gente". E' un'obiezione che ci può stare, però è testabile: proviamo a dare questa possibilità a un numero limitato di persone provenienti da un paese con cui abbiamo relazioni bilaterali buone, in modo che non ci siano problemi per eventuali rimpatri. Proviamo e vediamo che succede, se andrà bene sarà un'indicazione utile, se invece andrà male il "danno" sarà circoscritto a un numero limitato di persone.
4. Ultimo, rivedere il trattato di Dublino. Sarà difficile perché i paesi ricchi si opporranno, però è necessario. Chi emigra vuole andare dove c'è lavoro o dove sono i suoi familiari e amici. Imprigionarli in Italia o in Grecia solo perché lì hanno messo il primo piede in Europa non ha senso, significa creare una generazione di disadattati e insoddisfatti che periodicamente provano ad andare in altri paese dell'Europa, dove però tornano in clandestinità, e da dove spesso ci tornano indietro con tutto il loro carico di frustrazione e risentimento.

Insomma, proviamo a regolare meglio possibile il fenomeno migratorio, ma in modo da non venir mai meno ai nostri ideali di civiltà e di rispetto, sapendo che questi fenomeni si possono gestire solo se non andiamo contro ciò che gli esseri umani sentono, vogliono, sperano, etc.

L'ennesimo naufragio di migranti nel Mediterraneo: LE NOSTRE COLPE

1945: si è appena conclusa la seconda Guerra mondiale. In Germani è tutto una rovina, non solo rovine materiali ma anche morali. I tedeschi si risvegliano da un sogno: Come è stato possibile? Perché non abbiamo compreso l’aberrazione in cui ci aveva condotto il regime nazista? Gli alleati dicono che siamo colpevoli. Lo siamo? Alcuni cercarono di giustificarsi avanzando scuse. Altri rimadarono al mittente le accuse proiettando le loro colpe su altri. Il filosofo Karl Jaspers decise che doveva affrontare a viso aperto questo problema e tenne un ciclo di lezioni dedicato specificamente alla questione della colpa della Germania. Secondo Jaspers farlo era fondamentale, a suo avviso egli era, in quanto tedesco (ancorché oppositore del regime nazista), “obbligato senza eccezioni a comprendere chiaramente la questione della nostra colpa, e a tirarne le conclusioni. Ciò che ci obbliga è la nostra dignità di esseri umani […] Il modo in cui risponderemo sarà decisivo per il nostro modo di riferirci al mondo e a noi stessi. E’ una questione vitale” (Jaspers, 1947/2001, p.22).

Ottobre 2013: Più di 130 immigrati africani muoiono in un naufragio davanti all’isola di Lampedusa, i disperse sono tantissimi e ci sono poche speranze di ritrovare qualcuno vivo. Il mondo improvvisamente sembra svegliarsi: Come è stata possibile una simile tragedia? Chi ne è il responsabile? Come italiani, come europei, come cittadini occidentali, dobbiamo sentirci in colpa? Nelle prime dichiarazioni alcuni vogliono scaricare le colpe sull’Europa che non ci aiuta abbastanza. L’Europa risponde facendoci notare quanti soldi ci invia per gestire il problema. Altri dichiarano che dobbiamo rafforzare il controllo in mare e rinforzare la collaborazione con i paesi nordafricani perché impediscano le partenze (nulla da dire su come i migranti vengono trattati in quei paesi? Nulla da dire su abusi, torture e situazioni carcerarie indegne?). Alcuni spostano la questione della colpa ancora più in là: responsabili sono gli scafisti che lucrano sui disperati, sono i governi e i guerriglieri che costringono questa gente a scappare. In questo momento in Italia c’è una sola autorità morale che tutti riconosciamo, indipendentemente dall’essere religiosi o meno: papa Francesco. E’ lui che qualche tempo fa ha risvegliato le coscienze tuonando contro la “globalizzazione dell’indifferenza” (8 luglio 2013, proprio a Lampedusa). E’ lui che subito dichiara “la parola che mi viene in mente è “vergogna”. […] Uniamo le forze perché tragedie simili non accadano più”. Non sono le solite parole di circostanza. Quello che, credo, papa Francesco ci sta dicendo è che dobbiamo sentirci personalmente coinvolti, siamo noi, è il mondo che deve vergognarsi per il disastro di Lampedusa.

Dunque la stessa questione, oggi come nella Germania post-bellica: Siamo colpevoli? Dobbiamo sentirci in colpa? Dobbiamo riconoscere la nostra colpa?

Torniamo a Jaspers. Se confrontiamo le dichiarazioni di oggi con le reazioni dei tedeschi di allora troviamo una forte somiglianza. Non sono io in colpa, qualcun altro lo è. I criminali che lucrano su esseri umani sono i colpevoli, non noi buoni cittadini rispettosi delle leggi. Jaspers ha chiaramente mostrato che non è possibile fare passi avanti se non si affronta la questione della colpa, ovvero se non ci si assume la responsabilità in prima persona. Allo stesso modo, non potremo evitare nuove tragedie e proporre soluzioni se non comprenderemo quali siano il nostro ruolo e le nostre responsabilità. Lo sapevamo tutti che la gente moriva nel Mediterraneo (l’ultima tragedia, 15 morti, era successa il giorno prima). Tutti noi sappiamo che i migranti sono costretti a viaggiare in condizioni così rischiose perché le nostre leggi sull’immigrazione non gli danno alternativa. Sappiamo che molti di questi migranti hanno buone possibilità di essere riconosciuti come rifugiati, il che ci obbliga a dargli accoglienza. Ma se sappiamo tutto ciò, siamo colpevoli per ciò che è accaduto?

Jaspers rispose che i tedeschi erano colpevoli, ma che era importante differenziare i tipi di colpa, perché non tutti erano colpevoli allo stesso modo. Comprendere di quale colpa si era responsabili era l’unico modo per assumersi la responsabilità e iniziare quel processo di autotrasformazione che potesse riaprire una possibilità per il proprio futuro. La gran parte dei tedeschi lo fece.

Anche noi dobbiamo farlo, ne abbiamo bisogno. Dobbiamo comprendere quali sono le nostre responsabilità per poter cambiare le cose. Dobbiamo fare una diagnosi chiara se vogliamo trovare la giusta terapia.
Jaspers distinse quattro tipi di colpa. La “colpa criminale” non è la colpa che ci riguarda; è la colpa dei trafficanti che lucrano su questi viaggi. Per loro ci sono le leggi che li puniscono. La nostra colpa è di altra natura; in termini jaspersiani, la nostra è sia “colpa politica” che “colpa metafisica”.
La colpa politica si riferisce al fatto che “devo assumermi le conseguenze delle azioni dello stato che mi governa e nel quale vivo. Ognuno [nelle democrazie occidentali] è co-responsabile del modo in cui è governato” (Jaspers, 1947/2001, p.25). Come cittadini europei noi siamo colpevoli perché le nostre leggi sull’immigrazione obbligano i migranti a tentare di entrare in Europa con mezzi così rischiosi. E’ tragicamente banale affermare che se le nostre leggi gli consentissero di comprare un regolare biglietto navale o aereo, queste tragedie non accadrebbero.
La colpa metafisica è definita così: “Esiste una solidarietà tra gli uomini in quanto esseri umani che ci rende co-responsabili per ogni cosa che non va e per le ingiustizie del mondo, specialmente per i crimini commessi in nostra presenza o di cui siamo a conoscenza. Se non faccio tutto ciò che è in mio potere per prevenirli, sono colpevole anch’io” (Jaspers, 1947/2001, p.26).
Tutti sapevamo che persone come noi trovavano la morte nel Mediterraneo. Dovremmo essere consapevoli che l’immigrazione è un processo che per sua natura non si può fermare, ma solo (e parzialmente) governare. Dobbiamo sapere e dire con chiarezza che pagare i governi del Maghreb per fermare l’immigrazione è un atto ipocrita; è solo un modo per delegare a loro le nostre responsabilità, la nostra responsabilità politica e metafisica.
Dobbiamo fare tutto ciò che possiamo, ognuno di noi al proprio livello di responsabilità, per avere una visione chiara del problema, in modo da poter cambiare con consapevolezza le leggi europee che regolano l’accoglienza dei migranti e dei rifugiati. Altrimenti tra qualche giorno, passato l’effetto mediatico, cominceremo a pensare ad altro, facendo finta di non sapere e di non doverci sentire responsabili, in attesa della prossima tragedia annunciata.

Bibliografia

Jaspers K. (1947/2001) The question of German guilt. Fordham University Press, New York.

 

 

Il DSM-5 come "ponte" tra le edizioni precedenti e i nuovi approcci neurocognitivi: funzionerà??!!

Su PSYCHOMEDIA - Thelematic Review - è appena uscito un articolo che vede il DSM-5 come una sorta di "ponte" tra due modelli diagnostici apparentemente incommensurabili: la classica visione biomedica da un lato (che il DSM-III aveva declinato in senso neopositivista) e le neuroscienze cognitive dall'altro. L'articolo si trova al seguente link:
http://www.psychomedia.it/pm/modpsy/psydiag/aragona.htm

Di seguito alcuni estratti.

Introduzione

Dopo lunga (13 anni) e “trepidante” (almeno per qualcuno) attesa, finalmente il DSM-5 (American Psychiatric Association 2013), la nuova edizione della “Bibbia” della psichiatria, ha visto la luce. Nei prossimi mesi ci saranno senz’altro numerosi studiosi che si interrogheranno sulle modifiche apportate a questo o quel disturbo, oppure sull’introduzione di nuovi disturbi, e sulle ricadute epidemiologiche, cliniche, terapeutiche, etiche e legali che tutto ciò avrà.
Questo breve scritto vuole invece concentrarsi su un piano più generale, epistemologico, mettendo in luce le modifiche nell’organizzazione generale del modo di far diagnosi che il DSM-5 introduce, e riflettendo su cosa ciò comporti per la nosologia psichiatrica. Ma facendo questo sarà altrettanto importante riflettere sulle modifiche che il DSM-5 non ha fatto, e sulle ragioni per cui ciò non è avvenuto. Tutto ciò richiederà una lettura del contesto più generale in cui questo dibattito viene a situarsi, consentendo così di immaginare i possibili scenari futuri.

La crisi del DSM

In questo paragrafo si faranno delle affermazioni sullo stato della classificazione psichiatrica prima della pubblicazione del DSM-5, in modo da poter meglio comprendere su quale terreno quest’ultimo venga a situarsi. Per esigenze di sintesi ci si limiterà a illustrare il quadro, rinviando il lettore ai testi citati per una giustificazione più articolata di quanto affermato.
[... omissis ...]

Il DSM-5

Rispetto alle edizioni precedenti, il DSM-5 (American Psychiatric Association 2013) introduce importanti cambiamenti nella struttura di base del volume. Ad esempio, viene eliminata la multiassialità e tutti i disturbi vengono posti su un unico asse (compresi i disturbi di personalità), mentre vi sono annotazioni separate per i fattori psico-sociali e di contesto (che prima erano in Asse IV), e per la disabilità (che prima era in Asse V). Gli autori del DSM-5 spiegano che la scelta di eliminare gli assi si accorda con l’annotazione del DSM-IV che l’uso degli assi non implicasse che vi fossero differenze fondamentali tra disturbi posti su assi diversi. Non viene però detto perché si è deciso di eliminarli. Rispetto alla valutazione del funzionamento (ex Asse V) vi è una seconda novità di rilievo, cioè la sostituzione della scala GAF, ritenuta poco chiara e scarsamente validata, con la “Disability Assessment Schedule” dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHODAS). Avendo eliminato gli assi, i vari disturbi (tra cui diverse new entries come lo Skin Picking Disorder, il disturbo disforico premestruale, o il disturbo reattivo dell’attaccamento) sono stati ridistribuiti tra i vari capitoli. Di rilievo c’è che l’ordine dei capitoli non è casuale, ma risponde a due criteri ordinatori: 1) l’età della vita, per cui si comincia dall’età infantile con i disturbi del neurosviluppo, per finire con i disturbi neurocognitivi (demenze, ma non solo), più tipici dell’anziano; 2) una supposta comune diatesi dimensionale sottostante, per cui si andrebbe da disturbi di tipo “internalizing” (emotivi e somatici) a disturbi di tipo “externalizing” (impulsività, uso di sostanze, etc.). Vedremo più avanti come questa non sia l’unica accezione di dimensionalizzazione presente nel DSM-5.

Tra le altre innovazioni, una maggior attenzione alle tematiche culturali e alle differenze di genere. Rispetto alle prime, le vecchie culture-bound syndromes vengono sostituite da una guida all’intervista in ambito culturale, la quale consente di differenziare tra sindromi culturali, “idioms of distress” e “spiegazione o causa percepita” di tipo culturale. Rispetto alle seconde, c’è maggior spazio dedicato alle differenze di genere, nel testo e a volte anche nei criteri.

Ancora, un’altra innovazione di rilievo è la sostituzione della vecchia casella “disturbo non altrimenti specificato” con due categorie tra le quali il clinico è libero di scegliere. Una è quella dei “disturbi non specificati”, l’altra è quella degli “altri disturbi specificati”, nei quali si potranno diagnosticare i disturbi riconosciuti ma che non soddisfano i criteri del DSM (ad esempio, i disturbi sottosoglia). Ciò avrà l’effetto di allargare ulteriormente la platea delle persone alle quali si potrà fare una diagnosi specifica secondo il DSM, realizzando l’incubo dell’iperinclusività e del rischio dell’aumento dei falsi positivi, paventato ad esempio da Wakefield e Spitzer (2002). Gli autori del DSM-5 preferiscono però enfatizzare la controparte positiva di ciò: “il fatto che alcuni individui non mostrino tutti i sintomi indicativi di una diagnosi non dovrebbe essere usato per giustificare una limitazione all’accesso alle cure appropriate” (American Psychiatric Association 2013, p.20).
Infine, un punto importante non è tanto cosa sia cambiato, ma quale cambiamento non è stato fatto. A livello delle diagnosi due sono i mancati cambiamenti rivelatori dello stato delle cose.
Primo, la cosiddetta “Ultra-High Risk Psychosis”, su cui tanti gruppi nel mondo stanno lavorando. Sembrava dovesse entrare senz’altro nel manuale, essendo in discussione solo il nome da darle e altri dettagli. Così non è stato, e ciò perché ha vinto la linea di quanti ritenevano questa novità un favore alle case farmaceutiche, le quali avrebbero allargato enormemente il loro mercato di riferimento vendendo antipsicotici a persone che, pur non rientrando nei criteri diagnostici per schizofrenia o per un’altra psicosi, erano definite a rischio di sviluppare psicosi negli anni successivi.
La seconda mancanza di peso riguarda la proposta di riformulazione in senso dimensionale della diagnosi di personalità. I disturbi di personalità non hanno più un proprio asse specifico, ma per il resto rimangono identici al DSM-IV, e le possibili innovazioni finiscono tra i criteri alternativi da usare per la ricerca, in vista di un ipotetico DSM-6! Quest’ultimo punto introduce un discorso più generale, che si palesa bene nei disturbi di personalità ma che riguarda il DSM nel suo insieme.
All’epoca del DSM-IV il dibattito sui limiti della diagnosi categoriale e sull’alternativa dimensionale era già molto avanti, tanto che i curatori scrivevano: “E’ stato suggerito che la classificazione del DSM-IV dovesse esser organizzata seguendo un modello dimensionale piuttosto che il modello categoriale usato dal DSM-III-R. Un sistema dimensionale classifica le presentazioni cliniche in base alla quantificazione di attributi, piuttosto che attraverso l’assegnazione a una categoria, e funziona meglio per la descrizione di quei fenomeni che si distribuiscono in modo continuo e che non hanno confini netti. Nonostante i sistemi dimensionali aumentino l’affidabilità e comunichino più informazioni cliniche (perché riportano quegli attributi clinici che in un sistema categoriale potrebbero essere sottosoglia), hanno anche seri limiti […] Ciononostante, è possibile che aumentando la ricerca sui sistemi dimensionali e la familiarità con essi, ciò possa anche portare a una loro più ampia accettazione, sia come metodo per comunicare informazioni cliniche che come strumento di ricerca” (American Psychiatric Association 1994, p.xii). Insomma, vi era la sensazione che nel futuro la diagnosi dimensionale (più flessibile e individualizzata) dovesse soppiantare le vecchie diagnosi in disturbi categoriali; i tempi sembravano maturi se non per tutto il DSM, almeno par l’Asse II. Invece, nel tempo sono emersi sempre più chiari gli elementi che indicavano delle problematicità rilevanti: “[la diagnosi dimensionale] non è ancora sufficientemente forte, sia perché presenta dei limiti intrinseci in parte simili a quelli del sistema categoriale, sia perché il campo dimensionale è ancora pre-paradigmatico, e il dissiparsi delle forze tra varie proposte dimensionali alternative e in competizione indebolisce il loro potenziale rivoluzionario. Dunque, il sistema dominante, categoriale, è in crisi, ma per ora il movimento rivoluzionario dimensionale è stato respinto” (Aragona, 2006, p.173). Il DSM-5 non ne illustra le ragioni, però è un fatto che la sua dimensionalizzazione è molto diversa da quella radicale che ci si aspettava (almeno per i disturbi di personalità), e soprattutto il termine dimensionale diventa fortemente polisemico andando a indicare, nello stesso DSM-5:
a) l’unione di disturbi più piccoli in una categoria più ampia, come è ad esempio avvenuto per lo “spettro autistico”. Qui si chiama dimensionale ciò che in passato era stato definito “approccio lumping” o “diagnosi di spettro”;
b) la polarizzazione delle diagnosi tra internalizzazione ed esternalizzazione, che sottenderebbe al livello più fondamentale i singoli disturbi senza però che nel DSM-5 questi si dissolvano (secondo l’approccio ben esposto da Krueger e Eaton (2012)).
c) gli specificatori quantitativi di gravità dei sintomi elencati all’interno di alcuni disturbi del DSM-5;
d) la dimensione sottostante (ad esempio, genetica) che si ipotizza sottenda i disturbi posti in capitoli adiacenti.
Chi ha seguito il dibattito categoriale/dimensionale degli ultimi 20 anni non potrà non notare come da queste accezioni sia scomparso del tutto ciò che più ha animato la discussione negli anni passati, come ad esempio la polemica tra sostenitori del modello dei Big Five da un lato e della SWAP-200 dall’altro.

Conclusioni: ma il “ponte” reggerà?

Come si è visto, facendo seguito a quanto anticipato dall’agenda per il DSM-V (2002), anche il DSM-5 ammette che il modo di far diagnosi introdotto dal DSM-III presenta una serie di rilevanti problematiche che sono inerenti alla struttura stessa del sistema (American Psychiatric Association 2013, p.10). Quando però i creatori del DSM-5 sono andati ad operare drastici cambiamenti, hanno dovuto fronteggiare inaspettate ed inedite polemiche e critiche dall’interno stesso dell’establishment, riunite in un “fronte dei conservatori” preoccupato che troppi cambiamenti avrebbero potuto comportare danni (ad esempio, perdita di informazioni e non confrontabilità con le ricerche operate col vecchio sistema), non compensati dai supposti benefici. La storia ci dice che in gran parte i conservatori hanno vinto e che gli autori del DSM-5 hanno dovuto abbandonare i propri propositi di cambiamento radicale. Però il DSM-5 è solo in parte un sistema in continuità con il DSM-IV. Certamente lo è nel mantenere come nucleo i criteri diagnostici operativi, che in modo neopositivista mantengono inalterata la struttura neokraepeliniana del DSM. Tuttavia dall’altro lato la riorganizzazione, per quanto parziale, prelude ad un’apertura della ricerca agli ambiti transnosografici, alla ricerca di denominatori comuni che trascendono i singoli disturbi. Qui il modello a cui si guarda non è più quello dimensionale (nel senso con cui lo si intendeva negli anni scorsi), ma quello della diagnosi basata sulle disfunzioni cognitive di base, secondo la prospettiva dei Research Domain Criteria (RDoC) lanciata negli Stati Uniti dal National Institute of Mental Health (Insel et al. 2010).
Insomma, per sua stessa ammissione il DSM-5 è “un ponte verso i nuovi approcci diagnostici senza scompaginare l’attuale pratica clinica e di ricerca” (American Psychiatric Association 2013, p.13). Se però: 1) è ormai ampiamente accettato che il DSM così come l’abbiamo conosciuto è in crisi; 2) la prospettiva dei RDoC è ad esso incommensurabile, nel senso che è totalmente alternativa e incompatibile (il DSM essendo basato sulle diagnosi fenomeniche, mentre il sistema RDoC sarebbe basato sulle disfunzioni cognitive); allora 3) un ponte gettato fra due rive così diverse, di cui una rivoluzionaria rispetto all’altra, potrà reggere?
L’impressione di chi scrive è la seguente: nonostante diverse interessanti e utili novità, il DSM-5 è ancora sostanzialmente un prodotto del conservatorismo, un Luigi XVI che per quanto possa provare a fare riforme dovrà inesorabilmente capitolare. Se poi al suo posto potrà subentrare una diagnosi come quella proposta dal progetto RDoC è tutt’altro che scontato, e al momento è difficile fare previsioni attendibili. Ciò che invece è credibile, e in parte sta già avvenendo, è che gli editor delle riviste e i ricercatori si sentiranno sempre più liberi di impostare la diagnosi in modo più rispondente alle proprie esigenze, con un fiorire di proposte alternative che già stanno segnando la fine della dittatura del DSM.

Bibliografia

American Psychiatric Association. (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Aragona, M. (2006) Aspettando la Rivoluzione. Oltre il DSM-V: Le nuove Idee sulla Diagnosi tra Filosofia della Scienza e Psicopatologia. Roma: Editori Riuniti.
Aragona, M. (2009a) The concept of mental disorder and the DSM-V. Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences, 2, 1-14.
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